辽源市电子政务网接入申请表

单位名称:

接入单位

分管领导

姓    名

职    务

手机号码

办公电话

电子政务外网

主要负责人

姓    名

职    务

手机号码

办公电话

接入电子政务外网应用系统情况

名    称

业务性质

  □业务系统     □视频服务    □日常办公  □其他

系统介绍

安全防护情况

  □入侵检测     □防病毒     □网络/安全管理   □漏洞扫描     □堡垒机     □其他

申请线路

申请线路

  条

网络开通时间

接入单位

（多个地址接入时请附表说明）

接入地址

IP分配

□全局业务地址     IP              

□全局管理地址      IP              

□全局终端转换地址  IP              

□省内业务地址      IP              

□省内终端地址      IP              

 局域网情况

申请单位意见

                  签字（盖章）：


                                     年        月        日

市政务服务和数字化建设管理局意见

                  签字（盖章）：


                                     年        月        日